Τι είναι η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος;

Στον άνθρωπο, όπως και σε άλλα θηλαστικά, είναι πιθανός ο σχηματισμός λίθων του ουροποιητικού συστήματος. Μπορεί να αφορούν τους νεφρούς, τους ουρητήρες (σωληνοειδής δομή που συνδέει τον νεφρό με την ουροδόχο κύστη), την ουροδόχο κύστη και  την ουρήθρα. Ο σχηματισμός τους οφείλεται σε συνδυασμό παραγόντων που μπορεί να συνδέονται με διαταραχές του μεταβολισμού, ανατομικές παραλλαγές και πολύ συχνά με τον τρόπο ζωής. Σαν βασική αρχή, ο σχηματισμός ξεκινάει με τον υπερκορεσμό των ούρων με συγκεκριμένο ανόργανο άλας, που ενώνεται με οργανικές ουσίες που υπάρχουν φυσιολογικά στα ούρα και σταδιακά μεγεθύνεται και συνενώνεται με άλλα λιθιασικά συγκρίματα σχηματίζοντας έτσι λίθους διαφόρων μεγεθών, σύστασης και σχήματος.

Πόσο συχνή είναι;

Η λιθίαση του ουροποιητικού είναι μία πολύ συχνή πάθηση και αφορά περίπου το 11% των ενηλίκων στις Δυτικές χώρες, ενώ υπάρχει ετερογένεια στη συχνότητα εμφάνισης αναλόγως με τους διάφορους προδιαθεσικούς παράγοντες και τον τρόπο ζωής. Πολύ σημαντικό είναι το γεγονός πως συνδέεται με το οικογενειακό και ατομικό ιστορικό εμφάνισης της νόσου, καθώς συγγενείς ασθενών με λιθίαση έχουν αυξημένο κίνδυνο, ενώ υπάρχουν αναφορές πως ο κίνδυνος επανεμφάνισης επεισοδίου λιθίασης είναι έως 50% στην 5ετία. Από τα παραπάνω εύκολα συμπεραίνεται πως η λιθίαση είναι ένα καθημερινό πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο Ουρολογικός ασθενής.

Υπάρχουν διάφοροι τύποι λίθων του ουροποιητικού, όπως:

1. Λίθοι οξαλικού ασβεστίου (οι συχνότεροι)
2. Λίθοι φωσφορικού ασβεστίου
3. Λίθοι ουρικού οξέος
4. Λίθοι εναμμώνιου φωσφορικού μαγνησίου (στρουβίτης)
5. Λίθοι κυστίνης
6. Μεικτοί λίθοι

Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λιθίασης του ουροποιητικού;

• Μεταβολικό σύνδρομο, παχυσαρκία, έλλειψη σωματικής άσκησης
• Μειωμένη πρόσληψη ύδατος
• Αυξημένη πρόσληψη νατρίου, ζωικής πρωτεΐνης και οξαλικών από τη διατροφή
• Ανατομικές παραλλαγές
• Επεμβάσεις στο ουροποιητικό σύστημα (εκτροπή ούρων σε ασθενείς με κυστεκτομή)
• Παρουσία ξένων σωμάτων (ουροκαθετήρες, pigtail, νεφροστομίες) για μεγάλο χρονικό διάστημα
• Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό λιθίασης ουροποιητικού
• Μεταβολικές παθήσεις (αυξημένη απέκκριση ασβεστίου/οξαλικών/ουρικού οξέος και μειωμένη παρουσία κιτρικών αλάτων/μαγνησίου στα ούρα, κυστινουρία, υπερπαραθυρεοειδισμός, νεφροσωληναριακή οξέωση, υπερουριχαιμία)
• Χρόνιες ουρολοιμώξεις με συγκεκριμένα παθογόνα βακτήρια
• Χρόνια στάση ούρων σε περιπτώσεις απόφραξης
• Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου, επεμβάσεις εντέρου, σύνδρομα δυσαπορρόφησης
• Συγκεκριμένες φαρμακευτικές ουσίες

Τι συμπτώματα έχει η λιθίαση του ουροποιητικού;

• Πολλές φορές μπορεί να διαδράμει ασυμπτωματικά ή να προκαλεί αίσθημα βάρους στην οσφύ
• Οξεία εμφάνιση με κωλικό του νεφρού: εντονότατο άλγος στην οσφυϊκή χώρα με πιθανή επέκταση προς τα εμπρός και τα γεννητικά όργανα, ενώ μπορεί να συνυπάρχει επιτακτικότητα (ισχυρή επιθυμία προς ούρηση) και συχνοουρία ή ναυτία/έμετος
• Εάν αναπτυχθεί απόφραξη με συνοδό λοίμωξη του ουροποιητικού μπορεί να προκληθεί απειλητική για τη ζωή λοίμωξη
• Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις
• Αιματουρία (ορατή με γυμνό μάτι ή μικροσκοπική που φαίνεται μόνο στο μικροσκόπιο κατά την ανάλυση ούρων)
• Χρόνια νεφρική βλάβη που μπορεί να οδηγήσει σε αρτηριακή υπέρταση έως και τελικού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια που να απαιτεί αιμοκάθαρση
• Σε σπάνιες περιπτώσεις οξεία επίσχεση ούρων (αδυναμία ούρησης) εφόσον ο λίθος αποφράξει πλήρως την ουρήθρα
• Επιδείνωση της ποιότητας ζωής των ασθενών

Πώς γίνεται η διάγνωση;

• Κλινική εξέταση και ιστορικό: αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο, ιδίως κατά την οξεία φάση της νόσου, όπου ο ουρολόγος αναγνωρίζει το πρόβλημα με σκοπό την άμεση ανακούφιση του ασθενούς. Τυπικό εύρημα αποτελεί πως το άλγος περιγράφεται ως ‘’το χειρότερο που έχει βιώσει ο ασθενής’’, συχνά συνυπάρχει ναυτία και έμετος και ευαισθησία στην πλήξη της οσφυϊκής χώρας. Άλλα ευρήματα όπως κακουχία, εμπύρετο και το ατομικό ιστορικό του ασθενούς είναι απαραίτητα
• Απλή ακτινογραφία νεφρών-ουρητήρων-κύστεως (ΝΟΚ): απλή απεικονιστική μέθοδος με χαμηλή ποσότητα ακτινοβολίας προς τον ασθενή, όπου ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και λαμβάνεται μία ακτινογραφία (απεικόνιση δύο διαστάσεων), όπου φαίνονται οι νεφροί, ουρητήρες και η ουροδόχος κύστη. Αρκετά συχνά οι λίθοι είναι ακτινοσκιεροί (ορατοί στην απλή ακτινογραφία) και έτσι τίθεται η διάγνωση
• Υπερηχογράφημα: απεικονιστική εξέταση με μηδενική δόση ακτινοβολίας, που βοηθά στην εκτίμηση των νεφρών και της ουροδόχου κύστης (εφόσον επιτευχθεί επαρκής πλήρωση) σχετικά με την ύπαρξη λίθου αλλά και διάτασης που προκαλείται από πιθανή απόφραξη από λίθο. Ενώ είναι μία εύκολη και γρήγορη εξέταση, το μειονέκτημα είναι πως συχνά δε μπορεί να εκτιμηθεί ο ουρητήρας ιδίως σε άτομα με αυξημένο σωματικό βάρος και συχνά η ακρίβεια εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή
• Αξονική τομογραφία άνω/κάτω κοιλίας: απεικονιστική εξέταση που αποτελεί την πιο ευαίσθητη μέθοδο για τη διάγνωση της λιθίασης του ουροποιητικού. Βοηθά στη διάγνωση με ακρίβεια που ξεπερνάει το 95%, ενώ με τα νέα πρωτόκολλα που έχουν αναπτυχθεί η δόση ακτινοβολίας έχει μειωθεί στο ελάχιστο. Για την απλή διάγνωση της ύπαρξης λίθου δεν απαιτείται έγχυση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού, ενώ για την εκτίμηση της ανατομίας του ουροποιητικού σε ασθενείς με πιθανές ανωμαλίες μπορεί να χορηγηθεί και σκιαγραφικό ώστε να σχεδιαστεί και το εγχειρητικό πλάνο σε περίπτωση που απαιτείται κάποια παρέμβαση
• Μαγνητική τομογραφία: απεικονιστική εξέταση που δεν απαιτεί ακτινοβολία και χρησιμοποιείται ως εναλλακτική μέθοδος σε ασθενείς που δε μπορούν να λάβουν ούτε την ελάχιστη δόση πχ κατά την εγκυμοσύνη ή σε παιδιά
• Εξετάσεις αίματος: πραγματοποιούνται τόσο στην οξεία φάση ώστε να εκτιμηθούν οι δείκτες φλεγμονής, η νεφρική λειτουργία, οι ηλεκτρολύτες και η πηκτικότητα του αίματος σε περίπτωση που απαιτηθεί κάποια παρέμβαση, όσο και σε ασθενείς με χρόνια νεφρολιθίαση ώστε να εκτιμηθεί το μεταβολικό τους προφίλ, η νεφρική λειτουργία, διάφορες ορμόνες και οι ηλεκτρολύτες
• Ανάλυση ούρων: μπορεί να πραγματοποιηθεί με μικροσκοπική ανάλυση ή με ειδικές ταινίες ώστε να εκτιμηθεί η ύπαρξη αιματουρίας, λοίμωξης, λιθιασικών κρυστάλλων και άλλων ειδικών χαρακτηριστικών των ούρων
• Σπινθηρογράφημα νεφρών: ειδική εξέταση που χορηγείται στον ασθενή ενδοφλέβια ραδιοφάρμακο το οποίο προσλαμβάνεται ή απεκκρίνεται από τους νεφρούς και απεικονίζει τη θέση, το σχήμα, την πιθανή απόφραξη καθώς και τη λειτουργικότητα τους. Είναι απαραίτητη εξέταση σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία μειωμένης νεφρικής λειτουργίας ώστε να καθοριστεί το θεραπευτικό πλάνο
• Χημική ανάλυση ουρολίθου: βασική εξέταση για να καθοριστεί η σύσταση του λίθου και να προταθούν συγκεκριμένα μέτρα πρόληψης στον ασθενή. Απαραίτητο για να διενεργηθεί είναι να συλλεχθεί ικανή ποσότητα λίθου ή συγκριμάτων με αυτόματη αποβολή ή μετά από χειρουργική παρέμβαση
• 24ώρη συλλογή ούρων: εξέταση κατά την οποία οι ασθενείς καλούνται να συλλέξουν σε ειδικό δοχείο και ενώ λαμβάνουν τη συνήθη τους δίαιτα και φαρμακευτική αγωγή τα ούρα του 24ώρου για δύο διαφορετικές ημέρες. Σε αυτά τα δείγματα εκτιμάται η ποσότητα διαφόρων ουσιών που επάγουν ή αναστέλλουν τη λιθίαση, το pH των ούρων, η κρεατινίνη και η ποσότητα των ούρων, βοηθώντας τον θεράποντα ιατρό να καθορίσει το βέλτιστο πλάνο αντιμετώπισης ώστε να μειωθούν οι υποτροπές στο ελάχιστο

Πώς αντιμετωπίζεται η λιθίαση του ουροποιητικού;

Γενικά η αντιμετώπιση της λιθίασης έχει βελτιωθεί και συνεχίζει να βελτιώνεται προς όφελος του ασθενούς με κύριο αρωγό την εξέλιξη της τεχνολογίας. Πρακτικά πλέον σήμερα η διενέργεια ανοιχτών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση λίθων είναι εξαιρετικά σπάνια σε αντίθεση με τη συνήθη πρακτική προηγούμενων δεκαετιών, προσφέροντας στους ασθενείς άμεση και οριστική θεραπεία και αποθεραπεία.

Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν την αλλαγή του τρόπου ζωής, τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής και τις επεμβατικές θεραπείες (ελάχιστα επεμβατικές ή ανοιχτό χειρουργείο).

Αλλαγή του τρόπου ζωής-Γενικά θεραπευτικά μέτρα

• Επαρκής ενυδάτωση ώστε να επιτευχθεί αποβολή ούρων 2-2.5 λίτρα ημερησίως
• Φυσιολογική πρόσληψη ασβεστίου
• Μειωμένη πρόσληψη άλατος, οξαλικών, ζωικής πρωτεΐνης από τη διατροφή
• Αύξηση πρόσληψης φυτικών ινών
• Σωματική άσκηση και διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους

Φαρμακευτική αγωγή

Αφορά την άμεση ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο και μπορεί να γίνει με θεραπεία από του στόματος, ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως αναλόγως της βαρύτητας των συμπτωμάτων και της συννοσηρότητας του ασθενούς. Επίσης μπορεί να δοθεί θεραπεία που θεωρείται πως βοηθάει στην ευκολότερη αποβολή των λίθων του ουρητήρα. Για συγκεκριμένους λίθους (ουρικού οξέος) υπάρχει η δυνατότητα λήψης φαρμάκων που αποσκοπούν στη χυμική λύση τους και την αυτόματη αποβολή χωρίς τη διενέργεια επεμβάσεων.

Σημαντικό ρόλο στην πρόληψη περαιτέρω επεισοδίων κατέχει η φαρμακευτική αγωγή που στοχεύει στην βελτίωση των μεταβολικών παραμέτρων των ούρων, ώστε να εξισορροπηθεί η παρουσία αναστολέων και επαγωγέων της λιθίασης. Υπάρχει πλήθος θεραπευτικών παραγόντων και για να καθοριστεί ο κατάλληλος συνδυασμός κάθε φορά, είναι απαραίτητη η ανάλυση της σύστασης του λίθου καθώς και η διενέργεια ανάλυσης ούρων 24ώρου. Βασικό ρόλο παίζει η τακτική παρακολούθηση από τον/την θεράποντα ουρολόγο τόσο για να τροποποιείται κατάλληλα η θεραπεία, όσο και για να εκτιμώνται διάφορες πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Χειρουργική θεραπεία

Στο παρελθόν οι λίθοι αντιμετωπίζονταν με ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις που συνοδεύονταν από μεγάλη νοσηρότητα αλλά και θνητότητα μετεγχειρητικά. Η εποχή αυτή έχει πλέον παρέλθει και η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζεται με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους, οι σημαντικότερες των οποίων περιγράφονται παρακάτω

Εξωσωματική νεφρολιθοτριψία

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια ή πρηνή θέση αναλόγως της θέσης του λίθου στο μηχάνημα της λιθοτριψίας και με αναλγησία από του στόματος, γίνεται στόχευση του λίθου με καθοδήγηση που βασίζεται σε ακτινοσκοπικό μηχάνημα ή υπερηχογράφημα και κατακερματισμός αυτού με κρουστικά κύματα. Η συνεδρία διαρκεί 20-45 λεπτά συνήθως αναλόγως του μεγέθους και της θέσης του λίθου και οι ασθενείς συνήθως είναι σε θέση να αποχωρήσουν άμεσα με οδηγίες για αναλγησία και επανέλεγχο. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου πολύ ικανοποιητική για λίθους <2 εκατοστών

Ενδοσωματική διουρηθρική νεφρολιθοτριψία

Ο ασθενής μπορεί να λάβει επισκληρίδιο ή γενική αναισθησία και ειδικά εργαλεία τοποθετούνται μέσω της ουρήθρας στο ουροποιητικό σύστημα. Έπειτα, υπό άμεση όραση, εντοπίζεται ο λίθος και κατακερματίζεται με χρήση lasers ή σπανιότερα άλλων μορφών ενέργειας (μηχανική). Τα λιθιασικά συγκρίματα μπορεί να αφαιρεθούν ή εφόσον κριθεί μικρό το μέγεθος τους να αποβληθούν αυτόματα. Συχνά, απαιτείται η τοποθέτηση pigtail, δηλαδή ειδικού stent του ουρητήρα, που παραμένει για 2-3 εβδομάδες και αφαιρείται με σχετικά απλή διαδικασία ακόμα και στο ιατρείο. Αναλόγως του περιστατικού, ο ασθενής μπορεί να εξέλθει ακόμα και την ίδια μέρα από το νοσοκομείο, ενώ οι επιπλοκές συχνότερα αφορούν λοιμώξεις του ουροποιητικού

Διαδερμική νεφρολιθοτριψία

Αποτελεί χειρουργική μέθοδο που επιλέγεται συχνά για μεγαλύτερους λίθους του νεφρού. Διενεργείται γενικά αναισθησία και αφού παρακεντηθεί ο νεφρός με ειδική βελόνα διαδερμικά, τοποθετούνται ειδικά εργαλεία και μία κάμερα στον νεφρό και θρυμματίζεται ο λίθος. Συνήθως τα συγκρίματα αφαιρούνται κατά τη διάρκεια της επέμβασης και τοποθετείται συχνά pigtail και ενίοτε καθετήρας νεφροστομίας (από τον νεφρό προς το δέρμα), που παραμένει για λίγες ημέρες. Η νοσηλεία συνήθως διαρκεί 3-5 ημέρες και οι επιπλοκές αφορούν πιθανή αιμορραγία και λοιμώξεις του ουροποιητικού.

Ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις

Σπάνια απαιτούνται σε περιστατικά με εξαιρετικά μεγάλο λιθιασικό φορτίο, συνυπάρχουσες ανατομικές ανωμαλίες που δεν επιτρέπουν την πρόσβαση μέσω της ουρήθρας ή διαδερμικά, καθώς και σε ασθενείς με μεγάλη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας που απαιτείται νεφρεκτομή του μη λειτουργικού νεφρού.

Θα χρειαστεί παρακολούθηση μετά την αρχική θεραπεία;

Η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος αποτελεί μία νόσο με συχνές υποτροπές, που σύμφωνα με μελέτες μπορεί να φτάσει το 50% στην 5ετία και έως 75% στη 10ετία, αναλόγως της ύπαρξης ή όχι προδιαθεσικών παραγόντων. Επομένως είναι απαραίτητη η παρακολούθηση των ασθενών μετά την οριστική θεραπεία. Σημαντικό είναι να τονιστεί πως υπάρχει και η επιλογή της παρακολούθησης ασυμπτωματικών λίθων του νεφρού, που είναι μικροί σε μέγεθος και δεν προκαλούν απόφραξη του ουροποιητικού ώστε να απειλούν τη λειτουργικότητα του νεφρού. Γενικώς η παρακολούθηση συνιστάται στον απεικονιστικό έλεγχο και στον επανέλεγχο των ούρων 24ώρου και του μεταβολικού προφίλ. Όσον αφορά τον απεικονιστικό επανέλεγχο, προτιμάται να γίνεται με απλή ακτινογραφία και υπερηχογράφημα σε τακτά χρονικά διαστήματα που καθορίζονται σε συνεννόηση με τον θεράποντα ουρολόγο, ώστε να μειωθεί η προσλαμβανόμενη ακτινοβολία. Σε περίπτωση επανεμφάνισης συμπτωμάτων ή εάν αποφασιστεί εκ νέου χειρουργική παρέμβαση μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια νέας αξονικής τομογραφίας. Ασθενείς που διαγιγνώσκονται με μεταβολικά προβλήματα που οδηγούν σε συχνές υποτροπές, συνήθως λαμβάνουν κάποια φαρμακευτική αγωγή και πρέπει να επανεκτιμώνται τακτικά (συνήθως ανά 6-12 μήνες) με συλλογή ούρων 24ώρου και εξετάσεις αίματος, ώστε να τροποποιείται η θεραπεία τους αναλόγως της αποτελεσματικότητας και του προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών.